Avaliação Capilar
Gostaríamos de te conhecer um pouco mais antes da nossa sessão
Nome
Sobrenome
Como gostaria de ser chamada?
Gênero
Prefiro não dizer
Feminino
Masculino
Data de Nascimento
Telefone
Email
Profissão
Qual sua principal queixa?
Queda de cabelo
Oleosidade
Dor no couro cabeludo
Coceira no couro cabeludo
Sensibilidade/dor
Haste danificada ou ressacada
Outro
Voce teria outra queixa? Qual?
Desde quando percebe o problema?
Há menos de 1 mês
Entre 1 a 2 meses
Entre 2 a 4 meses
Entre 4 a 6 meses
Há mais de 6 meses
Tem química no cabelo?
Coloração
Tonalizante
Henna
Descoloração (mechas, luzes, reflexos)
Progressiva, botox, blindagem, etc.
Alisamentos (Tioglicolato de amonia, guanidina, hidróxidos)
Permanente
Não tenho
Outros
Você lava o cabelo quantas vezes na semana?
1 vez
2 vezes
3 vezes
4 vezes
5 vezes
6 vezes
7 vezes
Costuma secar o cabelo?
Sim
Não
As vezes
Quantas vezes você hidrata os cabelos durante a semana?
Menos de 1 vez na semana
1 vez na semana
2 vezes na semana
3 vezes na semana
4 vezes na semana
5 vezes na semana
6 vezes na semana
7 vezes na semana
Toma bastante água durante o dia?
Não tomo água
Menos de 1 litro por dia
1 - 3 litros por dia
4 litros por dia
Mais de 4 litros por dia
Como é a sua alimentação?
Balanceada
Faço acompanhamento com nutricionista
Desregulada
Consome bebidas alcoólicas
Sim
As vezes
Nunca
Como é o seu sono?
Durmo muito e acordo disposto
Durmo muito e acordo indisposto
Durmo pouco e acordo indisposto
Durmo pouco e acordo disposto
Costuma dormir quantas horas por dia?
Menos de 4 horas
Entre 4 a 6 horas
Entre 6 a 9 horas
Mais de 9 horas
Faz algum tratamento de saúde?
Fez alguma cirurgia no último ano?
Gostaria de deixar alguma informação que considera importante para nossa avaliação?
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As declarações aqui contidas representam a expressão da verdade, não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por informações omitidas ou falsas, digo, ainda que é da minha responsabilidade o uso correto dos produtos home care que me foram passados a indicação de uso e que o resultado da terapêutica será compatível com uma resposta de 50% a 60%. Estou ciente que terei que ser cuidadoso(a) com o pós-protocolo e seguir as recomendações a mim explicadas.
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